Psychiatric Bulletin (1999), 23, 129-131
Стигматизация психического расстройства

Stephen M. Lawrie
Stigmatisation of psychiatric disorder
Адрес для корреспонденции: Stephen M. Lawrie, Senior Clinical Research Fellow, Edinburgh University Department of Psychiatry, Royal Edinburgh Hospital, Edinburgh EH10 5HF

Стигматизация - это процесс выделения среди других индивидов на основании некоторых неприемлемых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций (Goffman, 1963). Стигма психических расстройств и дискриминация по отношению к психически больным остаются наиболее стойким препятствием на пути улучшения качества жизни этих людей (Sartorius, 1998). Я опишу основные эффекты, попытаюсь определить главные причины подобной стигматизации и, что наиболее важно, представлю соображения о том, что можно сделать в данной ситуации.
Проявления стигматизации
Пациенты с психическими расстройствами часто испытывают трудности в получении жилья, страховании и трудоустройстве (Read & Baker, 1996; Hayward & Bright, 1997). Родственники и друзья могут самоустраняться, усугубляя социальную изоляцию больных. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что большинство людей приемлют в целом психически больных как членов общества, но склонны избегать более близких взаимоотношений, например, работать или жить вместе с ними (Rabkin, 1974; Bhugra, 1989). Степень социальной изоляции меняется в зависимости от диагноза (за дополнительной информацией можно обратиться к автору) – она усиливается при развитии острой психопатологической симптоматики (Penn et al, 1994) и наиболее выражена (и изменения наименее вероятны) у лиц, лечившихся в психиатрических больницах (Rabkin, 1974).
Гораздо хуже то, что психически больные испытывают трудности в получении адекватной медицинской помощи. На психиатрическую помощь Национальной службой здравоохранения выделяется непропорционально недостаточное финансирование. Пациенты часто неохотно обращаются за психиатрической помощью, что, возможно, ухудшает прогноз из-за отсрочки начала лечения и невыполнения врачебных рекомендаций. Частично это происходит потому, что пациенты чувствуют несправедливое отношение со стороны служб здравоохранения, включая их собственных семейных врачей (Read & Baker, 1996). Проведя небольшое исследование, мы обнаружили, что стационарные больные с психозами жаловались, что врачи стигматизируют их в большей степени, чем представители какой-либо другой социальной группы (дополнительную информацию можно получить у автора). Результаты наших последних исследований отношений всего населения и врачей общей практики (терапевтов) (Lawrie et al, 1996) также свидетельствуют о том, что врачи стигматизируют психически больных в большей мере, чем это делает все общество.
Мы должны принимать во внимание, что психиатры стигматизируют и психические расстройства. Ежедневными примерами могут служить называние пациента “шизофреником”, а не “человеком, страдающим шизофренией”; подсмеивание над странностями в поведении и высказываниях пациентов; негативное отношение к пациентам за то, что им не становится лучше, а также советы стажерам, проходящим психиатрическую практику, выбрать другую, “менее напряженную” специальность. Можно даже утверждать, что наличие отдельного законодательства для “психических болезней” является дискриминирующим.
Вероятные причины стигматизации
Пациенты, имеющие психические (и другие) расстройства, подвергаются стигматизации в течение по крайней мере 2000 лет (Rosen, 1968; Fabrega, 1990). Стигматизация, и здесь мы не согласны с некоторыми авторами (например, Scheff, 1966), - это нечто гораздо большее, чем просто “наклеивание ярлыков”. Отношения к тем или иным явлениям редко оказываются совершенно необоснованными и не существуют сами по себе. Дискриминация по отношению к лицам, страдающим инфекционными заболеваниями, в прошлом, возможно, была оправданной для выживания общества, и то же самое может быть верно и для психических расстройств в до-лечебную эпоху. Работодатели и страховые агенты могут проявлять дискриминацию в отношении пациентов, имеющих психическое расстройство в анамнезе, из-за реальной и юридически правомерной озабоченности невыходами на работу. Вопрос, однако, заключается в том, в какой степени эти проблемы, связанные с психическими расстройствами, влияют на работодателей по сравнению с аналогичными проблемами, связанными со сравнимыми соматическими заболеваниями, и насколько адекватно оценивается роль лечения. 
Стереотипы восприятия “безумия”, вероятно, вырабатываются в детстве и постепенно закрепляются, зачастую неумышленно, в процессе обычных социальных взаимодействий (Scheff, 1966). Часто психическое заболевание воспринимается как что-то пугающее, постыдное, нереальное, надуманное и неизлечимое; психически больные характеризуются как опасные, непредсказуемые, ненадежные, нестабильные, ленивые, слабые, никчемные и/или беспомощные (Rabkin, 1974; Bhurga, 1989; Fabrega, 1990). В общественном сознании стигма обычно ассоциируется с теми болезнями, в которых считаются повинными сами люди. Психические расстройства часто приписывают когнитивной или нравственной несостоятельности и/или наследственным факторам, для которых не существует адекватного лечения (Rabkin, 1974).
По-видимому, страх является глубоко укоренившейся реакцией, но он еще и регулярно подкрепляется избирательными и мелодраматическими сообщениями в средствах массовой информации практически обо всех случаях насилия, в которых участвуют психически больные (Scheff, 1966; Angermtyer & Mattschinger, 1996). После каждого такого подкрепления отношения возвращаются к исходному состоянию довольно медленно (Angermtyer & Mattschinger, 1996). Средства массовой информации играют ведущую роль в создании стереотипов, используя схему мощного “перемежающегося подкрепления с изменяемым интервалом”. Общественность плохо представляет себе характер и частоту случаев насилия в психиатрии, поскольку люди неверно информируются вот уже на протяжении десятилетий (Nunnally, 1961). “Избиение врачей” становится все более и более популярной игрой в средствах массовой информации, а психиатры и психически больные действительно выслушивают больше критики в свой адрес, чем представители других профессий (дополнительную информацию можно получить у автора).
Психиатрический диагноз и лечение у психиатра уже содержат в себе стигму, учитывая, что социальная изоляция усиливается по мере увеличения количества контактов пациентов с психиатрическими службами. Однако более соматическая, биологическая психиатрия, вероятно, помогла бы уменьшить стигму. Возможно, что развитие системы психиатрической помощи по месту жительства, по иронии, приводит к усилению реальной и субъективно воспринимаемой стигматизации, однако и обратное является в равной степени вероятным. Хорошо спланированные исследования, которые дали бы информацию для обсуждения данного вопроса, еще не проводились.
Что можно сделать?
Почти нет сомнений в том, что стигму можно создать (например, управление автомобилем в состоянии опьянения) и уменьшить (например проказа, сифилис, туберкулез и рак), но повседневные наблюдения свидетельствуют о том, что первое происходит гораздо легче и быстрее, чем второе. Образование является наиболее очевидным способом расширения знаний, смягчения отношений и установок и влияния на поведение. Две обучающих программы, проведенные ранее в юго-восточной Англии, не оказали существенного влияния на уровень информированности общественности (Anonymous, 1968). Обширные образовательные программы, приближенные к населению осуществленные в 60-х годах в США, по всей видимости, повысили способность населения распознавать разные психические болезни и относиться к ним так же, как и к соматическим заболеваниям (Rabkin, 1974). Однако данные исследований этих очевидных эффектов часто были противоречивыми, скорее всего из-за расхождений в методологии (Brockman et al, 1979), а люди, возможно, реагировали так, как, по их мнению, они должны были реагировать, даже если на самом деле были убеждены в чем-то другом (Rabkin, 1974). Однако последние данные свидетельствуют о том, что образование довольно популярно (Kay et al, 1997) и достаточно эффективно для повышения знаний, по крайней мере, на короткий срок, среди взрослых (Wolff et al, 1996) и детей (Rahman et al, 1998).
Пока не ясно, меняет ли подобная информация отношения, установки, а также поведение. Студенты медицинских учебных заведений изучают достаточно много для того, чтобы сдать экзамены по психиатрии, но их отношения и установки меняются незначительно, если вообще меняются (Buchanan & Bhugra, 1992); врачи обычно также избегают психически больных (Buchanan & Bhugra, 1992). Мы должны стараться корректировать неверные представления о том, что психиатрия – это нечто неопределенное, что психиатры бесполезны, а пациенты чрезвычайно трудны и опасны, хотя это трудно, если подобные взгляды занимают видное место среди медицинских работников и в медицинских учебных заведениях (Sinclair, 1997). Именно отбор и обучение медицинских работников могут превращать их в довольно “крепкие орешки” (Sinclair, 1997).
Индивидуальные представления, личностные характеристики и жизненные обстоятельства - все это важные детерминанты установок (Rabkin, 1974). Поэтому обучение, очевидно, будет наиболее эффективным, если оно специальное, точное, честное и ориентировано на определенные социальные группы. К примеру, учителей необходимо побуждать к распознаванию психических расстройств, которые могут быть причиной разрушительного поведения учащихся или определенных трудностей в обучении; работодателям и страховым агентам необходима информация о результатах высококачественных исследований, посвященных методам лечения и прогнозу. Общественность в целом почти не нуждается в доказательствах реальности шизофрении или тяжелых аффективных расстройств, но люди должны лучше понимать, что более легкие расстройства не являются надуманными, воображаемыми и не поддаются призывам “взять себя в руки”. Практически нет смысла говорить, что не следует бояться пациентов с психозами. Гораздо большее значение имеет описание вероятных причин подобного, пугающего поведения и способов, с помощью которых можно с ним справиться (Lagos, 1977). С учетом того, что люди считают психотропные препараты скорее вредными, чем полезными (Priest et al, 1996), наиболее важно, по-видимому, информировать их о том, насколько эффективны различные методы лечения при определенных расстройствах. 
Все же может быть улучшено общение и взаимодействие с психически больными. Увеличение контактов с психически больным обычно приводит к менее критическому отношению (Penn et al, 1994), но на сегодняшний день у нас крайне мало исследований эффективности вмешательств такого рода. Высказывается мнение (Rabkin, 1974), что непосредственный контакт с психически больным, по-видимому, полезен для мотивированных и заинтересованных студентов, но среди всего населения он срабатывает только тогда, когда люди видят пациентов при выполнении ими ежедневных ролей. Wolff et al (1996) пришли к выводу, что уменьшение страха перед психически больными зависит от непосредственных контактов с пациентами. Если общение с пациентами, страдающими психическими расстройствами, ослабляет страх людей перед психически больными, то - что кажется возможным - пациенты должны быть в центре любой попытки повлиять на отношение к ним.
Очевидно, освещение психиатрических проблем в средствах массовой информации является весьма важным источником знаний и формирования отношений и установок (Philo, 1996). Scheff (1996) полагал, что образование было обречено на провал перед лицом чрезвычайно негативных данных, подаваемых в средствах массовой информации. Единственный способ непосредственного влияния психиатров на происходящее – это самим занять активную позицию. Довольно сложно противопоставить каждой негативной информации какую-либо позитивную, но нужно поощрять сотрудников газет в освещении достижений в области лечения психических болезней и признании того факта, что насилие исключительно редко при психических расстройствах, особенно, когда проводится адекватное лечение. Целесообразно также установить связи с отдельными журналистами и предложить им соответствующую информацию в письменной форме (Harrison, 1998). Все более доступным источником медицинской информации становится Интернет, поэтому мы должны предоставлять доступные для понимания и взвешенные факты, опровергающие любую неверную информацию.
Sartorius (1998), возглавляющий программу Всемирной психиатрической ассоциации, направленную против стигматизации больных шизофренией, говорит о том, что психиатры должны изучить свои собственные установки, стать активными защитниками людей с психическими расстройствами, стараться улучшать качество жизни пациентов, отслеживать случаи дискриминации в общественных службах и организациях и учиться у других тому, как решать проблему стигматизации. Кроме того, мы должны внимательно оценивать результаты подобных мер, чтобы определить, что полезно, а что - нет. Кампания Королевского колледжа психиатров против стигматизации – хорошая инициатива и ее результаты будут оцениваться. Нам точно известно лишь то, что привязка действий к конкретным условиям служит важной предпосылкой успеха (Kay et al, 1997; Harrison, 1998) особенно тогда, когда освещение вопросов психиатрии в местной прессе носит подчеркнуто негативный характер (Hart & Philipson, 1998).
Выводы
Психиатрам необходимо взять на себя ответственность за стигматизацию психических расстройств – больше этого сделать некому. Нам нужно как можно больше знать об отношении людей к определенным расстройствам и о том, как на эти отношения можно влиять. Действительно ли все психические расстройства расцениваются как одновременно несерьезные, надуманные, хронические и неизлечимые? Можно было бы утверждать, что мы должны, прежде всего, обратить внимание на медицинских работников, но уже сегодня со значительной пользой можно нацелить ограниченные ресурсы на потенциальных работодателей и страховых агентов. Мы должны определить, что срабатывает и в отношении кого. Вероятно, нам нужно будет задействовать пациентов и наладить более эффективную связь с их представителями, если мы хотим, чтобы подобные инициативы оказались успешными. Тем временем каждый психиатр мог бы и должен делать что-то на местном или региональном уровне.

Литература

Angermeyer, M. C. & MATSCHINGER, H. (1996) The effect of violent attacks by schizophrenic persons on the attitude of the public towards the mentally ill. Social Science and Medicine, 43, 1721-1728.
Anonymous (1968) Public attitudes to mental health education. British Medical Journal, i, 69-70. 
Bhugra, D. (1989) Attitudes towards mental illness. Acta Psychiatrica Scandinavica, 80, 1-12.
Brockman, J., D'ARSY, C. & EDMONDS. L. (1979) Facts or artefacts? Changing public attitudes toward the mentally ill. Social Science and Medicine, 13A. 673-682. 
Buchanan, A. & Bhugra, D. (1992) Attitude of the medical profession to psychiatry. Acta Psychiatrica Scandinavica, 85, 1-5. 
Cowan, L. & Hart, D. (1998) Changing minds: every family in the land. Psychiatric Bulletin. 22. 593-554. 
Fabrega, H. (1990) Psychiatric stigma in the classical and medieval period: a review of the literature. Comprehensive Psychiatry, 31, 289-306. 
Goffman, E. (1963) Stigma. Englewood Cliffs. NJ: Prentice Hall. 
Harrison, T. (1998) Climbing Mount Everest: tackling the media at a regional level. Psychiatric Bulletin, 22, 111-112. 
Hart. D. & Phillipson, J. (1998) Public education: 12 years on. Psychiatric Bulletin. 22. 590-592. 
Hayward, P. & Bright, J. A. (1997) Stigma and mental illness. Journal of Mental Health. 6, 345-354. 
Kay, R., Martin, B., Kelly, D., et al (1997) Using the media during mental health week. Psychiatric Bulletin. 21, 451-453. 
Lagos, J., Perimutter, K. & Saexinger, H. (1977) Fear of the mentally ill: empirical support for the common man's response. American Journal of Psychiatry, 134, 1134-1137. 
Lawrie, S. M., Parsons, C., PATRICK, J., et al (1996) A controlled trial of general practitioners' attitudes to patients with schizophrenia. Health Bulletin, 54, 201-203. 
—, Martin, K., Mcneill, G., et al (1998) General practitioners' attitudes to psychiatric and physical illness. Psychological Medicine, 28, 1463-1467. 
Nunnally, J. C. (1961) Popular Conceptions of Mental Health. New York: Holt, Rinehart & Winston. 
Penn, D. L., Guynan, K., Daily, T., et al (1994) Dispelling the stigma of schizophrenia: what sort of information is best? Schizophrenia Bulletin, 20, 567-577. 
Philo, G. (1996) Media and Mental Distress. London: Longman. 
Priest, R. G., Vize. C., Roberts, A., et at (1996) Lay people's attitudes to treatment of depression: results of opinion poll for defeat depression campaign just before its launch. British Medical Journal, 313, 858-859. 
Rabkin, J. (1974) Public attitudes toward mental illness: a review of the literature. Schizophrenia Bulletin, 10, 9-33. 
Rahman, A., Mubbashar, M. H., Gater, R., et al (1998) Randomised trial of school mental-health programme in rural Rawalpindi, Pakistan. Lancet, 352, 1022-1025. 
Read. J. & Baker, S. (1996) Not Just Sticks and Stones. London: MIND. 
Rosen J, G. (1968) Madness in Society. London: Routledge & Kegan Paul. 
Sartorius, N. (1998) Stigma: what can psychiatrists do about it? Lancet, 352, 1058-1059. 
SCHEFF, T. J. (1966) On Being Mentally III. London: Weidenfeld & Nicolson.
Sinclair, S. (1997) Making Doctors. Oxford: Berg. 
Wolff, G., Pathare, S., Craig, T., et at (1996) Public education for community care: a new approach. British Journal of Psychiatry, 168, 441-147.